Consentimiento Informado

(Vigente a partir del 30 de abril de 2026)

Consentimiento Informado Para Servicios (Telesalud Y Presenciales)

Nos complace que haya elegido Origin Physical Therapy (FL), PLLC, Origin Physical Therapy (CA), Inc., Clampett Physical Therapy (NY), PLLC, Sullivan Physical Therapy, LLC, Origin Physical Therapy (NJ), LLC, Fiat Physical Therapy, LLC, To The Core Physical Therapy & Conditioning, LLC, The Rosipal Institute for Pelvic Therapy Solutions, PLLC o The Origin Way, Inc. (individual o colectivamente denominadas en la presente como “Origin”) para satisfacer sus necesidades.

Consentimiento Para La Atención Y El Tratamiento

Su fisioterapeuta (“Fisioterapeuta” o “Profesional”) realizará una evaluación inicial que consistirá en un examen físico y una entrevista. Con base en los resultados de su examen y entrevista, su Fisioterapeuta diseñará un programa de tratamiento individualizado. Su Fisioterapeuta utilizará diversas técnicas de tratamiento para beneficiar su atención. Al hacer clic en “Acepto”, usted otorga su consentimiento a Origin para proporcionar atención y tratamiento de fisioterapia que se consideren necesarios y adecuados para evaluar o tratar su afección física (los “Servicios”).

Credenciales De Fisioterapia

Las credenciales de su Fisioterapeuta están disponibles en nuestro sitio web. Si tiene alguna pregunta sobre estas credenciales, diríjala a su Fisioterapeuta.

Información Importante Sobre Su Tratamiento Por Parte De Proveedores De Telesalud, Incluidos Los Posibles Riesgos Y Beneficios

Origin, a través de sus Fisioterapeutas, ofrece atención virtual para pacientes como servicio independiente y en combinación con atención presencial.

Las consultas virtuales son similares, pero no idénticas, a las citas presenciales, ya que el paciente no estará físicamente presente con el Fisioterapeuta. Durante una consulta virtual, los pacientes pueden esperar recibir educación sobre su(s) afección(es) o inquietudes, analizar su plan general de atención y recibir instrucciones para programas en el hogar, incluidos, entre otros: ejercicios, estrategias para el manejo del dolor, estrategias de movimiento y técnicas manuales realizadas por usted mismo(a) o con ayuda de otra persona. El paciente puede esperar que parte de esta instrucción sea activa y dinámica, lo que significa que el Fisioterapeuta explicará o demostrará un ejercicio o técnica, y luego el paciente realizará el ejercicio o técnica nuevamente para que el Fisioterapeuta lo observe y haga los ajustes necesarios. Si el paciente o el fisioterapeuta tiene inquietudes que excedan los parámetros de una consulta virtual, el Fisioterapeuta podrá recomendar que el paciente sea atendido en persona por un Fisioterapeuta u otro proveedor.

Origin ofrece tratamiento por parte de fisioterapeutas mediante tecnología de telecomunicaciones (también denominada “telesalud” o “virtual”). Los servicios proporcionados también pueden incluir revisión de expedientes, programación de citas, recordatorios de citas, intercambio de información de salud y servicios no clínicos, como educación para pacientes. Los sistemas de comunicación electrónica que utilizamos incorporarán protocolos de seguridad de red y software para proteger la confidencialidad de la identificación del paciente y los datos de imágenes, e incluirán medidas para salvaguardar los datos y garantizar su integridad contra la corrupción intencional o no intencional. Existen diversos beneficios asociados con los servicios de telesalud, incluidos un mejor acceso a la atención al permitirle permanecer en su hogar mientras el proveedor consulta con usted, una evaluación y gestión más eficientes de la atención y la obtención de la experiencia de un especialista, según corresponda. Los posibles riesgos incluyen retrasos en la evaluación y el tratamiento debido a deficiencias o fallas en los equipos y tecnologías y, en casos poco frecuentes, nuestro Fisioterapeuta puede determinar que la información transmitida es de calidad inadecuada, lo que requerirá reprogramar la consulta de telesalud o reunirse con su médico de atención primaria local o proveedor local de fisioterapia. Ninguna de las partes tiene permitido grabar una visita virtual sin obtener primero el consentimiento de la otra parte.

Al firmar este formulario, usted declara que ha leído este documento y comprende la información contenida en él, así como cualquier divulgación estatal aplicable que se encuentre aquí.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD SOBRE GINAGPT Y HERRAMIENTAS DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

Como parte de la membresía On-Track de Origin, usted puede tener acceso a GinaGPT, una función de chat de inteligencia artificial (IA). Al utilizar GinaGPT, usted reconoce y acepta lo siguiente:

Solo con fines informativos; no constituye asesoramiento médico: GinaGPT está diseñado únicamente para proporcionar respuestas personalizadas a preguntas no clínicas e información educativa basada en evidencia. La información generada por GinaGPT no constituye asesoramiento médico, diagnóstico, tratamiento ni servicios de fisioterapia, y nunca debe utilizarse como sustituto del criterio profesional de su fisioterapeuta o proveedor de atención primaria.

Sin dependencia exclusiva: Usted acepta que cualquier uso de la información proporcionada por GinaGPT es bajo su propio riesgo. Las tecnologías de IA ocasionalmente pueden generar información incorrecta, incompleta o engañosa. No debe confiar en GinaGPT como única fuente de información factual ni utilizarlo para tomar decisiones médicas o relacionadas con la salud.

Derivación de la atención clínica a profesionales: GinaGPT no puede evaluar su afección física, síntomas ni plan de tratamiento individual. Para cualquier pregunta específica sobre su plan de tratamiento, síntomas o recuperación, debe consultar directamente a su profesional clínico de Origin. En caso de una emergencia médica, no utilice GinaGPT; llame inmediatamente al 9-1-1 o diríjase a la sala de emergencias más cercana.

Limitación de responsabilidad: Origin no asume responsabilidad alguna por acciones tomadas o no tomadas con base en la información proporcionada por GinaGPT. Al utilizar esta función, usted renuncia a cualquier reclamación contra Origin derivada de su confianza en información generada por IA.

RENUNCIAS RELACIONADAS CON LA MEMBRESÍA DIGITAL Y LAS CLASES GRUPALES

Clases grupales y comunidad digital: La Membresía On-Track de Origin incluye acceso a clases grupales en vivo. Al participar, usted reconoce que estas sesiones no son citas médicas privadas individuales. Origin no puede garantizar la privacidad ni la confidencialidad de la información que usted comparta voluntariamente en un entorno grupal. Para proteger la privacidad de todos los participantes, queda estrictamente prohibido grabar, fotografiar, capturar pantallas o distribuir cualquier parte de las clases grupales en vivo.

Asunción de riesgos del contenido digital de acondicionamiento físico: Los cursos en video a pedido, las clases grupales en vivo y la biblioteca de recursos proporcionados a través de la membresía On-Track de Origin son únicamente para fines generales educativos y de bienestar. No sustituyen un plan de tratamiento de fisioterapia personalizado recetado por su profesional clínico. Al participar voluntariamente en cualquier ejercicio o programa no prescrito incluido en la Membresía On-Track, usted asume todo riesgo de lesión física y acepta eximir a Origin de responsabilidad por cualquier lesión sufrida.

Mientras que las citas clínicas de telesalud deben realizarse dentro del estado de los EE. UU. donde reservó los servicios, usted puede acceder al contenido digital y a las clases grupales de On-Track mientras viaja internacionalmente. Al hacerlo, usted reconoce que accede a contenido educativo con sede en los EE. UU. bajo su propio riesgo y que es el único responsable de cumplir con cualquier ley local aplicable.

Diario de síntomas, chat y atención de emergencia: El Diario de seguimiento de síntomas y el Chat dentro de la aplicación The Origin Way están diseñados para ayudarle a llevar un control de su progreso. Sin embargo, los registros generados por los usuarios no se monitorean en tiempo real. Registrar un síntoma, reacción o dolor en la aplicación o en el chat no constituye una notificación a su proveedor para recibir atención de urgencia. Si experimenta una emergencia médica, no dependa de la aplicación; llame inmediatamente al 9-1-1 o diríjase a la sala de emergencias más cercana.

Al marcar la casilla asociada con “Consentimiento informado”, usted reconoce que entiende y acepta lo siguiente:

1. Por medio de la presente, usted da su consentimiento para recibir los Servicios de Origin mediante tecnologías de telesalud. Usted comprende que Origin y sus proveedores ofrecen servicios físicos basados en telesalud, pero que estos servicios no reemplazan la relación entre usted y su médico de atención primaria. También comprende que corresponde al proveedor de Origin determinar si sus necesidades clínicas específicas son apropiadas para una consulta de telesalud.
2. Comprende que la telesalud requiere licencias específicas por estado y, por lo tanto, debe encontrarse en el estado en el que reservó los servicios. Presentarse fuera de ese estado en el momento de la cita dará lugar a una tarifa por cancelación tardía, ya que la ley nos prohíbe proporcionar tratamiento.
3. Se le ha brindado la oportunidad de seleccionar un Fisioterapeuta de Origin antes de la consulta, incluida la revisión de las credenciales del Fisioterapeuta.
4. Usted comprende que las leyes federales y estatales exigen que los proveedores de atención médica protejan la privacidad y seguridad de la información de salud. Entiende que la telesalud puede implicar la comunicación electrónica de su información médica personal a Profesionales ubicados en otro lugar.
5. Usted entiende que existe un riesgo de fallas técnicas durante la consulta de telesalud fuera del control de Origin.
6. Usted comprende que tiene derecho a retener o retirar su consentimiento para el uso de la telesalud durante el curso de su atención en cualquier momento, sin afectar su derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro. También comprende que puede suspender o cancelar el uso de los servicios de telesalud en cualquier momento, por cualquier motivo o sin motivo alguno. No puede utilizar el servicio de telesalud para recibir atención de emergencia ni ningún tipo de atención que requiera tratamiento presencial. Llame al 9-1-1 o a su médico si experimenta una emergencia médica.
7. Usted comprende que existen alternativas a las consultas de telesalud, como los servicios presenciales, y que, al elegir participar en una consulta de telesalud, entiende que algunas partes de los servicios que impliquen pruebas pueden ser realizadas por personas en su ubicación o en un centro de pruebas, bajo la dirección del Fisioterapeuta.
8. Usted comprende que puede esperar los beneficios anticipados del uso de la telesalud en su atención, pero que no se pueden garantizar ni asegurar resultados.
9. Usted comprende que la membresía On-Track de Origin incluye acceso a GinaGPT, una herramienta de chat de IA diseñada únicamente para proporcionar respuestas a preguntas no clínicas utilizando la biblioteca de contenido de Origin.
10. Usted reconoce que GinaGPT no proporciona asesoramiento médico, diagnóstico ni tratamiento, y que no puede reemplazar el criterio profesional de su fisioterapeuta.
11. Usted entiende que las tecnologías de IA ocasionalmente pueden generar información incorrecta o incompleta, y acepta no confiar en GinaGPT como sustituto de orientación clínica profesional. Usted acepta dirigir cualquier pregunta específica sobre su plan de tratamiento, síntomas o recuperación directamente a su profesional clínico de Origin.
12. Usted entiende que no puede garantizarse una privacidad completa al participar en una clase grupal o comunidad digital. Por lo tanto, usted reconoce que su presencia, nombre y cualquier información que decida compartir durante la clase serán conocidos por otros participantes. También se compromete a respetar la privacidad de los demás y no divulgará las identidades, afecciones médicas ni información personal de otros participantes fuera de la clase. Además, acepta no tomar fotografías, grabaciones de audio ni videos durante la clase para proteger la privacidad del grupo.
13. Usted comprende que su información médica puede compartirse con otras personas para fines de programación y facturación. Durante la consulta pueden estar presentes otras personas además del proveedor de Origin para operar las tecnologías de telesalud. Asimismo, comprende que se le informará sobre su presencia durante la consulta y que, por lo tanto, tendrá derecho a solicitar lo siguiente: (a) omitir detalles específicos de su historia clínica/examen que sean personalmente sensibles para usted; (b) solicitar que el personal no médico abandone el examen de telesalud; o (c) terminar la consulta en cualquier momento.
14. Usted comprende que, si participa en una consulta, tiene derecho a solicitar una copia de sus expedientes médicos, que podrá proporcionarse mediante una tarifa razonable.
15. Usted ha leído y comprende las divulgaciones indicadas junto al estado en el que se encuentra al momento de la consulta de telesalud, según se establece a continuación:

REGULACIONES ESTATALES:

Alaska: Usted comprende que su proveedor de atención primaria puede obtener una copia de los registros de su consulta de telesalud. (Estatutos de Alaska, sección 08.84.120(c)(2)).

Arizona: Usted comprende que todos los expedientes médicos resultantes de una consulta de telesalud forman parte de su expediente médico. (Estatutos Revisados de Arizona [A.R.S.], sección 36-3602).

Colorado: Se le informa que, si desea presentar una queja formal sobre un proveedor, debe hacerlo en. Se le informa y usted otorga su consentimiento claro y revocable para que Origin utilice un sistema de inteligencia artificial (GinaGPT) para proporcionar apoyo complementario no clínico, y que este sistema de IA no proporciona comunicación terapéutica, recomendaciones ni planes de tratamiento. (SB 24-205 [Proyecto de ley del Senado], HB 26-1195 [Proyecto de ley de la Cámara de Representantes]).

Connecticut: Usted comprende que cada proveedor de telesalud deberá, al momento de la interacción inicial de telesalud, preguntarle si usted consiente la divulgación por parte de dicho proveedor de los registros relacionados con la interacción de telesalud a su proveedor de atención primaria. Usted comprende que su proveedor de atención primaria puede obtener una copia de los registros de su consulta de telesalud. (Estatutos Generales Anotados de Connecticut, sección 19a-906).

Idaho: Usted comprende que sus otros proveedores pueden obtener una copia de los registros de su consulta de telesalud. (Código de Idaho, sección 54-5711).

Illinois: Se le ha informado que, si desea presentar una queja formal sobre un proveedor, debe visitar la División de Regulación Profesional de Illinois en https://www.idfpr.com/admin/DPR/DPRcomplaint.asp.

Kansas: Usted comprende que, si tiene un proveedor de atención primaria u otro médico tratante, la persona que proporciona los servicios de telesalud debe enviar, dentro de los tres días hábiles, un informe a dicho proveedor de atención primaria u otro médico tratante sobre el tratamiento y los servicios que se le brindaron durante la consulta de telesalud. (Estatutos Anotados de Kansas, sección 40-2,212(2)(d)(2)(A)). Usted entiende que el proceso para presentar quejas puede encontrarse aquí: http://www.ksbha.org/complaints.shtml.

Louisiana: Usted comprende el rol de otros proveedores de atención médica que puedan estar presentes durante la consulta además del proveedor de telesalud. (Título 46 del Código Administrativo de Luisiana, Parte XLV, sección 7511).

Nuevo Hampshire: Usted comprende que el proveedor de telesalud puede reenviar sus expedientes médicos a su proveedor de atención primaria o proveedor tratante. (Estatutos Revisados de Nuevo Hampshire, sección 329:1-d).

Nueva Jersey: Usted comprende que tiene derecho a solicitar una copia de su información médica y entiende que su información médica puede enviarse directamente a su proveedor de atención primaria o proveedor de atención médica registrado, o, a solicitud suya, a otros proveedores de atención médica. Si no tiene un proveedor de atención primaria u otro proveedor de atención médica registrado, el proveedor de atención médica que participe en telemedicina o telesalud puede aconsejarle que se comunique con un proveedor de atención primaria y, a solicitud suya, puede ayudarle a localizar un proveedor de atención primaria u otra asistencia médica presencial que, en la medida de lo posible, se encuentre a una distancia razonable de usted. (Estatutos Revisados Anotados de New Jersey, sección 45:1-62).

Ohio: Usted comprende que el proveedor de telesalud puede reenviar sus expedientes médicos a su proveedor de atención primaria o proveedor tratante. (Código Administrativo de Ohio, sección 4731-37-01).

Dakota del Sur: Usted ha recibido divulgaciones relacionadas con los modelos de prestación y los métodos o limitaciones del tratamiento. Ha hablado con el proveedor de telesalud sobre el diagnóstico y su fundamento probatorio, así como sobre los riesgos y beneficios de las distintas opciones de tratamiento. (Leyes Codificadas de Dakota del Sur, sección 34-52-3).

Texas: Usted ha recibido orientación sobre la atención de seguimiento adecuada. Usted comprende que sus expedientes médicos se enviarán a su médico de atención primaria dentro de las 72 horas posteriores a su cita y que puede revocar su consentimiento en cualquier momento. (Código de Ocupaciones Anotado de Texas, sección 111.005). De conformidad con la ley de Texas, por medio de la presente se le notifica que la plataforma Origin utiliza inteligencia artificial (GinaGPT) para consultas no clínicas y apoyo educativo. (Ley de Gobernanza Responsable de la Inteligencia Artificial de Texas [TRAIGA]).

Utah: Usted comprende (i) cualquier tarifa adicional cobrada por los servicios de telesalud, si corresponde, y cómo debe realizarse el pago de dichas tarifas adicionales, si las tarifas se cobran por separado de cualquier tarifa por servicios presenciales proporcionados en combinación con los servicios de telesalud; (ii) a quién puede divulgarse su información de salud y con qué propósito, y que ha recibido información sobre cualquier consentimiento que rija la divulgación a terceros de su información identificable del paciente; (iii) sus derechos con respecto a su información de salud como paciente; (iv) los usos y limitaciones apropiados del sitio, incluidas las situaciones de emergencia médica. Usted comprende que los servicios de telesalud cumplen con los estándares de seguridad y privacidad de la industria y cumplen con todas las leyes mencionadas en la subsección 26-60-102(8)(b)(ii). Se le advirtió sobre lo siguiente: posibles riesgos para la privacidad a pesar de las medidas de seguridad y la posibilidad de que la información se pierda debido a fallas técnicas, y acepta eximir de responsabilidad al proveedor por dicha pérdida. Se le ha proporcionado la ubicación del sitio web y la información de contacto de la compañía de telesalud. Usted pudo seleccionar al proveedor de su elección, en la medida de lo posible. Usted pudo seleccionar la farmacia de su elección. Usted puede (i) acceder, complementar y modificar la información de salud personal proporcionada por usted como paciente; (ii) comunicarse con su proveedor para recibir atención posterior; (iii) obtener, a solicitud, una copia electrónica o impresa de su expediente médico que documente los servicios de telesalud, incluido el consentimiento informado proporcionado; y (iv) solicitar la transferencia de su expediente médico que documente los servicios de telesalud a otro proveedor. (Código Administrativo de Utah, regla 156-1-603). Se le informa y usted reconoce que, a través de la membresía On-Track de Origin u otros Servicios de Origin, puede interactuar con GinaGPT, un chatbot de inteligencia artificial generativa, y no con un proveedor humano, para preguntas no clínicas.

Wyoming: Se le ha informado sobre los riesgos de posibles fallas tecnológicas, incluida la posible pérdida de expedientes médicos u otra información, y usted otorga su consentimiento informado respecto de estos riesgos. Se le ha informado que los proveedores pueden fotografiar, grabar, videograbar y almacenar electrónicamente registros de los servicios proporcionados a usted, y usted otorga su consentimiento informado para estas acciones.

Usted ha leído este documento detenidamente y comprende los riesgos y beneficios de los servicios de telesalud, y se le han explicado sus preguntas relacionadas con los servicios, y, por medio de la presente, otorga su consentimiento informado para participar en una consulta de telesalud conforme a los términos descritos en este documento. Usted tiene derecho a retener o retirar su consentimiento para el uso de la telesalud durante el curso de su atención en cualquier momento enviando un correo electrónico a info@theoriginway.com, lo que no afectará su derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro. Retirar su consentimiento para el uso de la telesalud significa que no podrá utilizar los Servicios de telesalud.

Consentimiento Informado Para La Evaluación Y El Tratamiento De Las Disfunciones Del Suelo Pélvico

Nos complace que haya elegido a Origin Physical Therapy (FL), PLLC, Origin Physical Therapy (CA), Inc., Clampett Physical Therapy (NY), PLLC, Sullivan Physical Therapy, LLC, Origin Physical Therapy (NJ), LLC, Fiat Physical Therapy, LLC, To The Core Physical Therapy & Conditioning, LLC, The Rosipal Institute for Pelvic Therapy Solutions, PLLC o The Origin Way, Inc. (individual o colectivamente denominados en este documento como “Origin”) para sus necesidades.

Entiendo que, si realizo fisioterapia para cualquier disfunción del suelo pélvico, será beneficioso y necesario que mi terapeuta realice una evaluación muscular del suelo pélvico para determinar la fuerza muscular, la longitud, el rango de movimiento y la movilidad de la cicatriz. La palpación de estos músculos es más directa y accesible si se realiza a través de la vagina o del canal anal/rectal. Las disfunciones del suelo pélvico incluyen, entre otras, síndromes de dolor pélvico, incontinencia urinaria, incontinencia fecal, dispareunia o dolor durante las relaciones sexuales, dolor por episiotomía o cicatrización, vulvodinia, vestibulitis, estreñimiento, dolor al orinar o al defecar, dolor glúteo difuso, prolapso de órganos, dolor difuso en las extremidades inferiores y otras complicaciones similares. La evaluación de mi afección puede incluir observación, palpación muscular directa, movilización de tejidos blandos, uso de pesas vaginales, dilatadores, sensores vaginales o rectales para biorretroalimentación o estimulación eléctrica.

Me explicaron los beneficios y riesgos de la evaluación vaginal/rectal. Entiendo que, si no me siento cómodo con los procedimientos de evaluación o tratamiento en cualquier momento, informaré a mi Fisioterapeuta, se interrumpirá el procedimiento y se analizarán alternativas conmigo.

Los procedimientos de tratamiento para las disfunciones del suelo pélvico incluyen, entre otros, educación, ejercicio, reeducación neuromuscular mediante biorretroalimentación, reeducación neuromuscular, estimulación eléctrica, ecografía, uso de pesas vaginales y varias técnicas manuales que incluyen masaje, liberación miofascial, terapia de liberación posicional, presión isquémica, movilización de articulaciones y tejidos blandos. Es posible que las técnicas de terapia manual deban realizarse internamente a través de la vagina o del canal anal/rectal. El Fisioterapeuta me explicará todos estos procedimientos de tratamiento y puedo optar por no participar en todo o en parte del plan de tratamiento. Entiendo que pueden surgir circunstancias imprevistas que hagan necesario o aconsejable durante el transcurso del procedimiento realizar intervenciones diferentes o adicionales y doy mi consentimiento para la realización de esos procedimientos.

Los riesgos/efectos secundarios pueden incluir: dolor muscular o articular, dolor muscular leve, malestar referido a otra parte del cuerpo, fatiga, molestias temporales al defecar, caminar o realizar actividades de la vida diaria. Aunque es extremadamente improbable y muy poco frecuente, cualquier examen pélvico puede aumentar la probabilidad de infección urinaria. Entiendo que no se me brindaron ni se me pueden brindar garantías con respecto al éxito de la terapia.

Leí lo anterior y se respondieron de manera satisfactoria todas las preguntas que formulé. Entiendo los riesgos, beneficios y las alternativas de los diferentes procedimientos de tratamiento.

Por la presente, acepto voluntariamente permitir que mi fisioterapeuta realice evaluaciones musculares iniciales y periódicas del suelo pélvico a través de la vagina o del canal anal/rectal y técnicas de tratamiento muscular del suelo pélvico y la región perineal.